FORMULARIO DE REGISTRO DE OPINIÓN

TIPO DE REGISTRO *RECLAMOSUGERENCIAFELICITACIÓN

INDENTIFICACIÓN DE USUARIO (REQUIRENTE - O AFECTADO)

NOMBRE Y APELLIDOS *

TELÉFONO *Ej:+56123456789

C. IDENTIDAD: *Ej: 12345678-9

NOMBRE SOCIAL:

FECHA DE NACIMIENTO *

DOMICILIO *

DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO *

COMUNA *

SOLICITO RESPUESTA POR CORREO ELECTRÓNICO *SINO

INDENTIFIQUESE SI ES O NO ES EL AFECTADO/A *SI, soy el afectadoNO soy el afectado

RELACIÓN CON EL USUARIO AFECTADO *Si no es el afectado, no responda este campo.

DESCRIPCIÓN DE LA SITUACION QUE ORIGINA SU REQUERIMIENTO *

PETICIONES CONCRETAS *